Study Works アカウント申請書

Study Worksの新規お申込み、アカウントの変更時（追加・削除）は、
こちらのフォームより必要事項をご入力の上、送信ください。
担当より、追って折り返しご連絡をさせていただきます。

基本情報

治験課題名必須

治験実施計画書番号必須

依頼者名必須

実施医療機関名必須

※1施設のみご記載ください。複数の施設で実施する場合は、1施設ごとにお申込みください。

目標症例数必須

終了報告予定年月必須

申込者(窓口)情報

お名前必須

会社名必須

メールアドレス必須

電話番号

申請目的

申請目的必須

※アカウントの変更時は、「変更」をご選択の上、以下の「アカウント発行/変更/削除」に対象のアカウント情報をご入力ください。

アカウント発行／変更／削除

変更項目必須

氏名（漢字）必須

氏名（フリガナ）必須

氏名（ローマ字）必須

会社名必須

メールアドレス必須

申請するアカウント発行対象者について必須

【問い合わせ先】
株式会社Buzzreach
Study Works担当窓口
e-mail: sw-tokushukai@buzzreach.co.jp

アカウント発行のために本情報は、㈱Buzzreachに提供されます。
㈱Buzzreachプライバシーポリシーへの同意をお願いします。