Study Works 無償利用申請書

Study Worksの無償利用申請はこちらのフォームより必要事項を入力の上、送信ください。

基本情報

治験課題名必須

治験実施計画書番号必須

依頼者名必須

実施医療機関名必須

※1施設のみご記載下さい。複数の施設で実施する場合は、1施設ごとお申込み下さい。

申込者(窓口)情報

お名前（姓名）必須

会社名必須

メールアドレス必須

電話番号必須

申請内容

無償期間開始月は、全ての症例が「後観察期」もしくは「フォローアップ期間」に入った翌月を記載ください。
なお、申請月より前を開始月にすることはできません。申請当月を記載する場合、20日までに提出ください。

無償期間開始月必須

下記の事項を確認し、すべてチェックの上、申請ください

申請について必須

症例について必須

エントリー期間について必須